熱中対策ウォッチ カナリア Plus 使用状況アンケート

1. 着用者情報

年齢*
普段の運動習慣*
過去の熱中症発症*
前日の飲酒*
基礎疾患*
疾患名：
服薬*
薬名：

2. 発症時状況

発症日*
朝の体調*
朝の体温測定*
℃
測定した部位
水分補給の量や頻度*
カナリア以外の熱中症対策*
具体的な症状*
現場名*
作業内容*
当日のスケジュール*
休憩時間、異変を感じた時間、病院へ行った時間など大まかな内容で結構です。水分・塩分を摂取した場合は種類と量もご記入ください。
時間
内容
水分の種類
水分量(ml)
塩分補給の種類
塩分量(g)

3. 病院での診断

診断結果*
体温の測定*
℃
測定した部位
体温を下げるような処置*
処置の内容（複数選択可）
その他の処置（複数選択可）
異常値があった場合：

交換品お届け先情報

交換品の発送先となる情報をご入力ください。 お届けにはご登録いただいた住所を使用させていただきます。

会社名*
支店名・部署名・現場名 *
郵便番号*
お届け先住所（都道府県）*
お届け先住所（都道府県以降）*
担当者名*
電話番号*
メールアドレス*